UPOWAŻNIENIE
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO], zamieszkały/-ła w [ADRES], PESEL [PESEL], legitymujący/-ca się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER],
upoważniam Pana/Panią [IMIĘ I NAZWISKO], zamieszkałego/-łą w [ADRES], legitymującego/-cą się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER],
do [DOKŁADNY OPIS CZYNNOŚCI, np. odbioru w moim imieniu zaświadczenia o NAZWA / złożenia wniosku NAZWA w sekretariacie / odbioru rzeczy OPIS] w [NAZWA INSTYTUCJI / MIEJSCE, ADRES].
Upoważnienie jest ważne [jednorazowo / do dnia DATA].
Z poważaniem