UPOWAŻNIENIE
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dyrektor [NAZWA SZKOŁY], [ADRES]
My, niżej podpisani [IMIĘ I NAZWISKO MATKI] i [IMIĘ I NAZWISKO OJCA], rodzice [IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA], ucznia/uczennicy klasy [KLASA],
upoważniamy [IMIĘ I NAZWISKO], legitymującego/-cą się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER], tel. [TELEFON], [babcię / dziadka / opiekuna],
do uzyskiwania informacji o postępach w nauce, ocenach, frekwencji i zachowaniu naszego dziecka, uczestniczenia w zebraniach z rodzicami i konsultacjach z nauczycielami i pedagogiem oraz odbioru informacji i dokumentów przekazywanych przez szkołę rodzicom.
Upoważnienie nie obejmuje podejmowania w naszym imieniu decyzji dotyczących nauki dziecka (np. zmiany szkoły, zajęć nieobowiązkowych), które pozostają w naszej wyłącznej gestii. Kontakt z nami: [TELEFON], [E-MAIL].
Upoważnienie jest ważne w roku szkolnym [ROK/ROK] [albo: do odwołania].
Z poważaniem