PEŁNOMOCNICTWO
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO], zamieszkały/-ła w [ADRES], PESEL [PESEL],
udzielam pełnomocnictwa [IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA], zamieszkałemu/-łej w [ADRES], PESEL [PESEL], dowód osobisty [SERIA I NUMER],
do reprezentowania mnie przed [NAZWA ORGANU, np. Prezydentem Miasta NAZWA / Starostą NAZWA / Wojewodą NAZWA] oraz organami wyższego stopnia w sprawie [OPIS SPRAWY, np. wydania decyzji o warunkach zabudowy dla działki nr NUMER / znak sprawy ZNAK],
w tym do składania wniosków, pism, wyjaśnień i odwołań, przeglądania akt i sporządzania z nich notatek, kopii i odpisów, uczestniczenia w rozprawach i oględzinach, odbioru korespondencji, decyzji i postanowień oraz dokonywania wszelkich innych czynności w tej sprawie.
Pełnomocnik [może / nie może] udzielać dalszych pełnomocnictw.
[Jeśli dotyczy:] Pełnomocnik jest moim [małżonkiem / synem / córką / bratem / siostrą / ojcem / matką], w związku z czym pełnomocnictwo jest zwolnione z opłaty skarbowej.
Pełnomocnictwo jest ważne do czasu zakończenia sprawy albo jego odwołania.