Wzór upoważnienia do odbioru wyników badań

Wyniki badań są częścią dokumentacji medycznej, więc placówka wyda je innej osobie tylko wtedy, gdy pacjent ją do tego upoważnił. Upoważnienie powinno zawierać dane pacjenta (PESEL), dane osoby upoważnionej z numerem dowodu, nazwę badania i datę jego wykonania lub numer zlecenia oraz podpis pacjenta. Wiele laboratoriów pozwala wskazać upoważnioną osobę już przy rejestracji badania albo udostępnia wyniki online.

Aktualizacja:

Starsi rodzice, osoby w szpitalu, pracujący w godzinach otwarcia laboratorium — to typowe sytuacje, w których wyniki odbiera ktoś bliski. Bez upoważnienia rejestracja odmówi, bo chroni tajemnicę medyczną.

Jeśli upoważniony ma też rozmawiać z lekarzem o stanie zdrowia, potrzebne jest szersze upoważnienie do informacji medycznej.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Nie możesz osobiście odebrać wyników z laboratorium.
  • Wyniki ma odebrać członek rodziny lub opiekun.
  • Wyniki badań obrazowych (płyta RTG, opis rezonansu) trzeba dostarczyć lekarzowi.

Co musi zawierać

  • Dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL.
  • Dane osoby upoważnionej z numerem dowodu.
  • Nazwę badania, datę wykonania lub numer zlecenia.
  • Nazwę placówki.
  • Datę i podpis pacjenta.

Wzór gotowy do skopiowania

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU WYNIKÓW BADAŃ

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA], PESEL [PESEL], zamieszkały/-ła w [ADRES],

upoważniam [IMIĘ I NAZWISKO], legitymującego/-cą się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER], do odbioru w moim imieniu wyników badań: [NAZWA BADANIA, np. morfologia krwi, badanie histopatologiczne, RTG klatki piersiowej wraz z płytą CD] wykonanych w dniu [DATA] [numer zlecenia NUMER] w [NAZWA PLACÓWKI, ADRES].

Upoważnienie jest ważne [jednorazowo / do dnia DATA / do odwołania].

Z poważaniem

______________________________ podpis pacjenta

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (udostępnianie dokumentacji medycznej osobie upoważnionej przez pacjenta).

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Wpisz PESEL pacjenta i dokładną nazwę badania.
  2. Podaj datę badania lub numer zlecenia z potwierdzenia rejestracji.
  3. Podpisz upoważnienie odręcznie.
  4. Osoba upoważniona zabiera oryginał i swój dowód osobisty.
  5. Zapytaj, czy wyniki nie są dostępne online — to często szybsze.

Błędy, które potem się mszczą

  • Brak numeru dowodu osoby upoważnionej.
  • Upoważnienie podpisane przez członka rodziny zamiast pacjenta.
  • Ogólnik „do odbioru wyników” bez wskazania badania.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Czy rodzic odbierze wyniki dziecka bez upoważnienia?

Tak, rodzic jako przedstawiciel ustawowy małoletniego odbiera wyniki bez upoważnienia. Upoważnienia potrzebuje np. babcia lub opiekunka.

Czy mąż może odebrać wyniki żony?

Tylko z jej upoważnieniem. Małżeństwo samo w sobie nie daje dostępu do dokumentacji medycznej współmałżonka.

Czy upoważnienie można złożyć w placówce na stałe?

Tak. Pacjent może wskazać w placówce osoby upoważnione do uzyskiwania informacji i dokumentacji — wtedy upoważnienie jest przechowywane w dokumentacji i obowiązuje do odwołania.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.