ODWOŁANIE OD ORZECZENIA
[IMIĘ I NAZWISKO / IMIĘ I NAZWISKO RODZICA w imieniu dziecka IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL]
Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [MIEJSCOWOŚĆ] za pośrednictwem [Powiatowego / Miejskiego] Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [MIEJSCOWOŚĆ]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Wnoszę odwołanie od orzeczenia [Powiatowego / Miejskiego] Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [MIEJSCOWOŚĆ] z dnia [DATA], nr [NUMER], doręczonego w dniu [DATA].
Zaskarżam orzeczenie w zakresie [odmowy zaliczenia do osób niepełnosprawnych / ustalenia lekkiego zamiast umiarkowanego stopnia niepełnosprawności / okresu ważności orzeczenia do DATA / nieuwzględnienia wskazania dotyczącego OPIS].
Uzasadnienie: Choruję na [CHOROBA] od [ROK]. Choroba powoduje [OPIS OGRANICZEŃ, np. konieczność stałej pomocy przy ubieraniu i poruszaniu się poza domem, niemożność samodzielnego pokonania schodów, częste hospitalizacje]. Zespół nie uwzględnił [OPIS, np. wyników badania NAZWA z dnia DATA / opinii lekarza specjalisty]. Moim zdaniem stan zdrowia uzasadnia [stopień / wskazanie].
Wnoszę o zmianę orzeczenia i [zaliczenie do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności / uwzględnienie wskazania OPIS / ustalenie niepełnosprawności na stałe].
Z poważaniem
Załączniki: [dokumentacja medyczna, opinie specjalistów, wyniki badań].