ODWOŁANIE OD DECYZJI
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL]
[ORGAN ODWOŁAWCZY, np. Samorządowe Kolegium Odwoławcze w MIEJSCOWOŚĆ / Wojewoda NAZWA] za pośrednictwem [ORGAN, KTÓRY WYDAŁ DECYZJĘ]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Działając na podstawie art. 127 § 1 i art. 129 Kodeksu postępowania administracyjnego, wnoszę odwołanie od decyzji [NAZWA ORGANU] z dnia [DATA], znak [ZNAK], doręczonej mi w dniu [DATA], w sprawie [PRZEDMIOT SPRAWY].
Zaskarżonej decyzji zarzucam: 1) [ZARZUT, np. błędne ustalenie stanu faktycznego polegające na przyjęciu, że OPIS]; 2) [ZARZUT, np. pominięcie dowodu z dokumentu NAZWA złożonego w dniu DATA]; 3) [ZARZUT, np. naruszenie przepisu NAZWA przez jego błędną wykładnię].
Wnoszę o [uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez OPIS / uchylenie decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia organowi pierwszej instancji].
Uzasadnienie: [OPIS STANU FAKTYCZNEGO I ARGUMENTÓW, z odwołaniem do dokumentów w aktach sprawy].
Na poparcie odwołania przedkładam: [NOWE DOWODY].
Z poważaniem