PODANIE
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON], e-mail [E-MAIL]
[NAZWA ORGANU, np. Prezydent Miasta NAZWA / Wójt Gminy NAZWA], [ADRES URZĘDU]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Znak sprawy: [ZNAK, jeśli nadany]
Zwracam się z uprzejmą prośbą o [ŻĄDANIE, np. wydanie zaświadczenia o NAZWA / wyjaśnienie, dlaczego OPIS / przedłużenie terminu na złożenie dokumentów w sprawie NAZWA do dnia DATA].
Uzasadnienie: [KRÓTKI OPIS OKOLICZNOŚCI, np. dokumenty potrzebne do uzupełnienia wniosku wydaje inna instytucja, która wyznaczyła termin ich wydania na DATA].
Odpowiedź proszę przesłać [na adres do korespondencji: ADRES / na adres do doręczeń elektronicznych: ADRES / na skrzynkę ePUAP].
Z poważaniem
Załączniki: [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW].