Wzór wniosku o wydanie zaświadczenia

Urząd wydaje zaświadczenie na wniosek, gdy wymaga tego przepis albo gdy wnioskodawca ubiega się o nie ze względu na swój interes prawny w urzędowym potwierdzeniu faktów lub stanu prawnego (art. 217 k.p.a.). Wniosek powinien wskazywać, co ma potwierdzać zaświadczenie i w jakim celu. Zaświadczenie wydaje się bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu 7 dni; odmowa następuje w drodze postanowienia, na które przysługuje zażalenie. Od zaświadczenia pobiera się opłatę skarbową, chyba że cel jest z niej zwolniony.

Aktualizacja:

Zaświadczenie o zameldowaniu, o przeznaczeniu działki w planie miejscowym, o niezaleganiu, o dochodach — każde wymaga wniosku, często na formularzu urzędu. Gdy go brak, wystarczy pismo z tymi samymi informacjami.

Wpisz cel zaświadczenia: od niego zależy, czy zapłacisz opłatę skarbową, czy skorzystasz ze zwolnienia (np. w sprawach świadczeń socjalnych).

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Potrzebujesz urzędowego potwierdzenia faktu (np. zameldowania).
  • Bank, sąd lub inna instytucja wymaga zaświadczenia z urzędu.
  • Urząd nie ma własnego formularza wniosku.

Co musi zawierać

  • Dane wnioskodawcy.
  • Rodzaj zaświadczenia i fakty, które ma potwierdzać.
  • Cel i interes prawny.
  • Liczbę egzemplarzy i sposób odbioru.
  • Dowód zapłaty opłaty skarbowej albo podstawę zwolnienia.

Wzór gotowy do skopiowania

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON]

[NAZWA ORGANU], [ADRES URZĘDU]

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

Na podstawie art. 217 Kodeksu postępowania administracyjnego wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego [FAKT, np. że jestem zameldowany/-na na pobyt stały pod adresem ADRES od dnia DATA / przeznaczenie działki nr NUMER w obrębie OBRĘB w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego].

Zaświadczenie jest mi potrzebne w celu [CEL, np. przedłożenia w banku w związku z wnioskiem o kredyt / postępowania sądowego sygn. akt SYGNATURA / uzyskania świadczenia NAZWA], co uzasadnia mój interes prawny.

Proszę o wydanie [LICZBA] egzemplarzy zaświadczenia i [odbiór osobisty / przesłanie na adres ADRES / doręczenie elektroniczne].

[Opłatę skarbową w kwocie KWOTA zł uiściłem/-am w dniu DATA — dowód w załączeniu.] [Albo: Zaświadczenie jest zwolnione z opłaty skarbowej, ponieważ jest wydawane w sprawie NAZWA.]

Z poważaniem

______________________________ [IMIĘ I NAZWISKO]

Podstawa prawna: Kodeks postępowania administracyjnego, art. 217–220 (zaświadczenia); ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Sprawdź na stronie urzędu, czy jest formularz i ile wynosi opłata.
  2. Opisz dokładnie fakt, który ma potwierdzać zaświadczenie.
  3. Wskaż cel — może dawać zwolnienie z opłaty.
  4. Zapłać opłatę skarbową na rachunek gminy i dołącz dowód.
  5. Złóż wniosek osobiście, pocztą lub elektronicznie i odbierz zaświadczenie w ciągu 7 dni.

Błędy, które potem się mszczą

  • Wniosek o zaświadczenie o fakcie, którego urząd nie ewidencjonuje — urząd odmówi.
  • Brak dowodu zapłaty opłaty skarbowej.
  • Brak celu — urząd nie oceni interesu prawnego ani zwolnienia z opłaty.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Ile kosztuje zaświadczenie z urzędu?

Opłata skarbowa od zaświadczenia wynosi zwykle 17 zł, ale niektóre zaświadczenia mają inne stawki lub są zwolnione, np. wydawane w sprawach świadczeń socjalnych. Sprawdź to w urzędzie.

Co jeśli urząd odmówi wydania zaświadczenia?

Odmowa następuje w drodze postanowienia, na które przysługuje zażalenie w terminie 7 dni od doręczenia.

Czy zaświadczenie można dostać przez internet?

Wiele zaświadczeń (np. o zameldowaniu, z KRK, z ZUS) można zamówić online na gov.pl i otrzymać w postaci elektronicznej.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.