PONAGLENIE
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL]
[ORGAN WYŻSZEGO STOPNIA, np. Samorządowe Kolegium Odwoławcze w MIEJSCOWOŚĆ / Wojewoda NAZWA] za pośrednictwem [ORGAN PROWADZĄCY, np. Prezydenta Miasta NAZWA]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Znak sprawy: [ZNAK]
Na podstawie art. 37 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego wnoszę ponaglenie w związku z [bezczynnością / przewlekłym prowadzeniem postępowania przez] [ORGAN PROWADZĄCY] w sprawie [OPIS SPRAWY], wszczętej moim wnioskiem z dnia [DATA].
Uzasadnienie: Wniosek wpłynął do urzędu w dniu [DATA]. Sprawa [nie wymaga / wymaga] postępowania wyjaśniającego i powinna zostać załatwiona do dnia [DATA]. [Organ nie zawiadomił mnie o przyczynach zwłoki. / Organ pismem z dnia DATA wyznaczył nowy termin DATA, który również upłynął.] Od złożenia wniosku minęło [LICZBA] miesięcy, a organ [nie podjął żadnych czynności / podejmował jedynie czynności pozorne, tj. OPIS].
Wnoszę o: 1) stwierdzenie, że organ [dopuścił się bezczynności / prowadził postępowanie przewlekle]; 2) stwierdzenie, czy miało to miejsce z rażącym naruszeniem prawa; 3) zobowiązanie organu do załatwienia sprawy w wyznaczonym terminie; 4) zarządzenie wyjaśnienia przyczyn i ustalenia osób winnych niezałatwienia sprawy w terminie.
Z poważaniem