ODWOŁANIE OD DECYZJI ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Sąd Okręgowy w [MIEJSCOWOŚĆ], Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, za pośrednictwem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Oddział w [MIEJSCOWOŚĆ], [ADRES]
Odwołujący się: [IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL]
Organ rentowy: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział w [MIEJSCOWOŚĆ]
Wnoszę odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [MIEJSCOWOŚĆ] z dnia [DATA], znak [NUMER DECYZJI], doręczonej mi w dniu [DATA], w sprawie [PRZEDMIOT, np. odmowy przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy / wysokości emerytury / prawa do zasiłku chorobowego za okres OKRES].
Wnoszę o zmianę zaskarżonej decyzji i [przyznanie mi prawa do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy od dnia DATA / ponowne ustalenie wysokości emerytury z uwzględnieniem okresu zatrudnienia w NAZWA od DATA do DATA / przyznanie zasiłku chorobowego za okres OKRES].
Uzasadnienie: [OPIS, np. Od DATA leczę się z powodu CHOROBA, co potwierdza załączona dokumentacja medyczna. Stan mojego zdrowia uniemożliwia mi pracę zgodną z poziomem kwalifikacji, ponieważ OPIS. Orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia DATA nie uwzględniło OPIS].
Wnoszę o przeprowadzenie dowodu z: [dokumentacji medycznej z okresu OKRES / opinii biegłego lekarza specjalisty z zakresu SPECJALIZACJA / świadectwa pracy z NAZWA / zeznań świadków IMIĘ I NAZWISKO, ADRES] na okoliczność [OKOLICZNOŚĆ].
Załączniki: [kopia decyzji, dokumentacja medyczna, świadectwa pracy].