PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL]
[NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO / za pośrednictwem ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DECYZJĘ]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Znak sprawy: [ZNAK]
Na podstawie art. 58 § 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego wnoszę o przywrócenie terminu do [wniesienia odwołania od decyzji NAZWA ORGANU z dnia DATA, znak ZNAK / CZYNNOŚĆ].
Uzasadnienie: Decyzja została mi doręczona w dniu [DATA], a termin do wniesienia odwołania upłynął w dniu [DATA]. W okresie od [DATA] do [DATA] [przebywałem/-am w szpitalu NAZWA z powodu nagłej choroby / OPIS INNEJ PRZYCZYNY], co uniemożliwiło mi dokonanie czynności. Przyczyna uchybienia ustała w dniu [DATA]; niniejszą prośbę składam w terminie 7 dni od tego dnia.
Uchybienie nastąpiło bez mojej winy, co uprawdopodabniają załączone dokumenty: [karta informacyjna leczenia szpitalnego / zaświadczenie lekarskie / INNE].
Jednocześnie, zgodnie z art. 58 § 2 k.p.a., dokonuję czynności, dla której określony był termin — w załączeniu składam [odwołanie od decyzji z dnia DATA].
Z poważaniem