SKARGA
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], tel. [TELEFON], e-mail [E-MAIL]
[ORGAN WŁAŚCIWY, np. Burmistrz Miasta NAZWA / Rada Gminy NAZWA], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Na podstawie art. 227 Kodeksu postępowania administracyjnego składam skargę na [pracownika Wydziału NAZWA Urzędu NAZWA, Pana/Panią IMIĘ I NAZWISKO / sposób załatwiania moich spraw przez Wydział NAZWA].
Opis: W dniu [DATA] około godz. [GODZINA] w [MIEJSCE, np. pokoju nr NUMER] [OPIS ZDARZENIA, np. pracownik odmówił przyjęcia mojego wniosku, twierdząc, że OPIS, i zwracał się do mnie w sposób lekceważący]. [Albo: Na moje pisma z dni DATA, DATA i DATA dotyczące OPIS nie otrzymałem/-am żadnej odpowiedzi.]
Uważam, że takie działanie narusza [obowiązek przyjęcia podania / zasadę czynnego udziału strony / obowiązek udzielania informacji / zasady kultury obsługi] i moje uzasadnione interesy.
Wnoszę o zbadanie sprawy, podjęcie działań zapobiegających podobnym sytuacjom oraz o pisemne zawiadomienie mnie o sposobie załatwienia skargi.
Z poważaniem