Wzór oświadczenia pracownika-rodzica o korzystaniu z uprawnień rodzicielskich

Oświadczenie pracownika-rodzica to formularz, w którym pracownik wychowujący dziecko informuje pracodawcę, czy w danym roku skorzysta ze zwolnienia na opiekę nad dzieckiem do 14 lat — 2 dni albo 16 godzin w roku, z zachowaniem wynagrodzenia (art. 188 k.p.) — i czy zgadza się na pracę w nadgodzinach, w nocy i na delegacje, jeśli dziecko nie ukończyło 8 lat (art. 178 § 2 k.p.). Jeśli oboje rodzice pracują, z tych 2 dni mogą korzystać łącznie, a nie każde osobno.

Aktualizacja:

Kadry proszą o to oświadczenie na początku roku albo po narodzinach dziecka, bo od niego zależy rozliczanie dni opieki i planowanie delegacji. Wybór między dniami a godzinami dokonuje się w pierwszym wniosku w danym roku.

Niezależnie od uprawnień rodzicielskich każdemu pracownikowi przysługuje też zwolnienie z powodu siły wyższej w pilnych sprawach rodzinnych — na innych zasadach wynagradzania.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Masz dziecko w wieku do 14 lat i chcesz korzystać z dni opieki.
  • Masz dziecko do 8 lat i chcesz zdecydować, czy zgadzasz się na nadgodziny i wyjazdy służbowe.
  • Zmieniła się Twoja sytuacja rodzinna lub pracodawca drugiego rodzica.

Co musi zawierać

  • Dane pracownika i dziecka (imię, data urodzenia).
  • Wybór: 2 dni czy 16 godzin w roku.
  • Informację, czy drugi rodzic korzysta z tego uprawnienia.
  • Zgodę lub brak zgody na nadgodziny, pracę w nocy, przerywany czas pracy i delegacje (dziecko do 8 lat).
  • Zobowiązanie do informowania o zmianach, podpis.

Wzór gotowy do skopiowania

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA-RODZICA

[IMIĘ I NAZWISKO], [STANOWISKO], [DZIAŁ]

[NAZWA PRACODAWCY]

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

1. Dziecko

Oświadczam, że wychowuję dziecko: [IMIĘ], urodzone w dniu [DATA] [oraz IMIĘ, urodzone w dniu DATA].

2. Zwolnienie na opiekę (art. 188 k.p.)

W roku [ROK] [zamierzam / nie zamierzam] korzystać ze zwolnienia od pracy na opiekę nad dzieckiem w wieku do 14 lat w wymiarze [2 dni / 16 godzin]. Drugi rodzic dziecka, [IMIĘ I NAZWISKO], [jest / nie jest] zatrudniony i w roku [ROK] [nie korzysta / korzysta w wymiarze LICZBA dni/godzin] z tego uprawnienia.

3. Praca w nadgodzinach, w nocy i delegacje (art. 178 § 2 k.p.)

Jako pracownik opiekujący się dzieckiem do ukończenia 8 roku życia [wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody] na pracę w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, w systemie przerywanego czasu pracy oraz na delegowanie poza stałe miejsce pracy.

4. Zmiany

Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować pracodawcę o każdej zmianie danych zawartych w oświadczeniu.

5. Wniosek o zwolnienie

[Opcjonalnie:] Proszę o udzielenie zwolnienia na opiekę nad dzieckiem w dniu [DATA] [/ w godzinach od GODZINA do GODZINA].

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

______________________________ podpis pracownika
Przyjęto: ______________________________ (data i podpis pracownika kadr)

Podstawa prawna: Kodeks pracy, art. 178 § 2, art. 188, art. 189¹.

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Złóż oświadczenie na początku roku lub po narodzinach dziecka.
  2. Zdecyduj, czy wolisz 2 całe dni, czy 16 godzin do wykorzystania w częściach.
  3. Uzgodnij z drugim rodzicem, kto korzysta z uprawnienia i w jakim zakresie.
  4. Aktualizuj oświadczenie, gdy zmieni się sytuacja (np. drugi rodzic zmieni pracę).

Błędy, które potem się mszczą

  • Przekonanie, że 2 dni przysługują na każde dziecko — limit jest niezależny od liczby dzieci.
  • Korzystanie z pełnych 2 dni przez oboje pracujących rodziców.
  • Brak aktualizacji po ukończeniu przez dziecko 8 lat — ochrona przed nadgodzinami wtedy wygasa.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Czy 2 dni opieki przysługują na każde dziecko?

Nie. Zwolnienie wynosi 2 dni albo 16 godzin w roku kalendarzowym bez względu na liczbę dzieci w wieku do 14 lat.

Czy dni opieki nad dzieckiem są płatne?

Tak, pracownik zachowuje prawo do pełnego wynagrodzenia. Inaczej jest przy zwolnieniu z powodu siły wyższej, za które przysługuje połowa wynagrodzenia.

Czy muszę mówić pracodawcy, po co biorę dzień opieki?

Nie trzeba podawać szczegółów. Wystarczy wniosek o zwolnienie na opiekę nad dzieckiem w wieku do 14 lat.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.