Wzór wniosku o pracę zdalną

Pracownik może wnioskować o pracę zdalną stałą lub hybrydową, a także o pracę zdalną okazjonalną — do 24 dni w roku kalendarzowym. Wniosek składa się na piśmie lub elektronicznie, podając okres, miejsce wykonywania pracy i potwierdzając, że zapewnia ono bezpieczne i higieniczne warunki. Pracodawca musi uwzględnić wniosek m.in. pracownicy w ciąży i rodzica dziecka do 4 lat, chyba że rodzaj pracy lub organizacja na to nie pozwalają — a odmowę musi uzasadnić.

Aktualizacja:

Praca zdalna jest w Kodeksie pracy od 2023 roku. Zasady jej wykonywania ustala porozumienie ze związkami, regulamin albo polecenie lub porozumienie z pracownikiem, a pracodawca pokrywa koszty pracy zdalnej innej niż okazjonalna, np. w formie ryczałtu.

Wzór obejmuje trzy warianty: pracę zdalną całkowitą, hybrydową i okazjonalną. Usuń te, które Cię nie dotyczą.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Chcesz pracować z domu na stałe lub kilka dni w tygodniu.
  • Potrzebujesz kilku dni pracy zdalnej, np. w czasie remontu lub choroby dziecka.
  • Jesteś w ciąży, wychowujesz dziecko do 4 lat lub opiekujesz się osobą z niepełnosprawnością.

Co musi zawierać

  • Rodzaj pracy zdalnej: całkowita, hybrydowa, okazjonalna.
  • Okres lub dni pracy zdalnej.
  • Adres miejsca wykonywania pracy.
  • Oświadczenie o bezpiecznych i higienicznych warunkach.
  • Ewentualnie powołanie się na szczególne uprawnienie (ciąża, dziecko do 4 lat).

Wzór gotowy do skopiowania

WNIOSEK O WYKONYWANIE PRACY ZDALNEJ

[IMIĘ I NAZWISKO], [STANOWISKO], [DZIAŁ]

[NAZWA PRACODAWCY]

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

Proszę o umożliwienie mi wykonywania pracy zdalnej [całkowicie / w wymiarze LICZBA dni w tygodniu, w dniach DNI TYGODNIA / okazjonalnie w dniach DATY] w okresie od dnia [DATA] do dnia [DATA / odwołania].

Pracę zdalną będę wykonywać pod adresem: [ADRES].

[Jeśli dotyczy:] Wniosek składam jako [pracownica w ciąży / pracownik wychowujący dziecko do ukończenia 4 roku życia (IMIĘ, ur. DATA) / pracownik sprawujący opiekę nad członkiem najbliższej rodziny z niepełnosprawnością], w związku z czym proszę o jego uwzględnienie zgodnie z art. 67¹⁹ § 6 Kodeksu pracy.

Oświadczam, że we wskazanym miejscu są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki pracy zdalnej oraz że zapoznałem/-am się z zasadami ochrony danych i informacjami o BHP obowiązującymi przy pracy zdalnej.

Do pracy [wykorzystam sprzęt powierzony przez pracodawcę / proszę o przydzielenie laptopa i dostępu VPN / wykorzystam własny sprzęt na zasadach ustalonych przez pracodawcę].

Z poważaniem

______________________________ podpis pracownika
Decyzja pracodawcy: ______________________________ (data i podpis)

Podstawa prawna: Kodeks pracy, art. 67¹⁸–67³⁴ (praca zdalna), w tym art. 67¹⁹ § 6 (wnioski, które pracodawca co do zasady uwzględnia) i art. 67³³ (praca zdalna okazjonalna).

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Sprawdź, czy u pracodawcy obowiązuje regulamin lub porozumienie o pracy zdalnej.
  2. Wybierz wariant i wpisz dni lub okres pracy zdalnej.
  3. Podaj adres i potwierdź warunki BHP.
  4. Jeśli masz szczególne uprawnienie, powołaj się na nie i dołącz dokument (np. akt urodzenia dziecka).
  5. Zachowaj kopię wniosku i odpowiedzi pracodawcy.

Błędy, które potem się mszczą

  • Praca zdalna okazjonalna ponad 24 dni w roku bez innego porozumienia.
  • Brak adresu pracy zdalnej — zmiana miejsca bez uzgodnienia może naruszać zasady BHP i ochrony danych.
  • Pominięcie oświadczenia o warunkach pracy.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Ile dni pracy zdalnej okazjonalnej przysługuje?

Do 24 dni w roku kalendarzowym, na wniosek pracownika. Pracodawca nie musi pokrywać kosztów przy pracy zdalnej okazjonalnej.

Czy pracodawca musi zgodzić się na pracę zdalną rodzica?

Wniosek pracownika wychowującego dziecko do 4 lat, pracownicy w ciąży i niektórych opiekunów pracodawca uwzględnia, chyba że nie jest to możliwe ze względu na organizację pracy lub rodzaj pracy. Odmowę musi uzasadnić.

Czy za pracę zdalną należy się zwrot kosztów?

Przy pracy zdalnej innej niż okazjonalna pracodawca pokrywa koszty, np. energii i internetu, zwykle w formie ekwiwalentu lub ryczałtu ustalonego w regulaminie lub porozumieniu.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.