REKLAMACJA (ODWOŁANIE) OD DECYZJI W SPRAWIE ODSZKODOWANIA
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON], e-mail [E-MAIL]
[NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dotyczy: szkody nr [NUMER SZKODY], decyzji z dnia [DATA]
Na podstawie ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym składam reklamację od decyzji z dnia [DATA], w której [odmówiono wypłaty odszkodowania / przyznano odszkodowanie w kwocie KWOTA zł].
Nie zgadzam się z decyzją, ponieważ: 1) [ARGUMENT, np. kosztorys zastosował stawkę za roboczogodzinę znacznie niższą niż średnia w autoryzowanych serwisach w moim regionie]; 2) [ARGUMENT, np. pominięto uszkodzony czujnik parkowania widoczny na zdjęciach z oględzin]; 3) [ARGUMENT, np. powołane wyłączenie z § NUMER OWU nie dotyczy tej sytuacji, bo OPIS].
Na potwierdzenie przedstawiam [kosztorys serwisu NAZWA na kwotę KWOTA zł / fakturę za naprawę / opinię rzeczoznawcy / zdjęcia].
Wnoszę o zmianę decyzji i dopłatę odszkodowania w kwocie [KWOTA] zł [albo: o wypłatę odszkodowania w kwocie KWOTA zł] na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Proszę o odpowiedź w formie [pisemnej / e-mailowej na adres E-MAIL] w terminie 30 dni od otrzymania reklamacji.
Z poważaniem