REKLAMACJA
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON], e-mail [E-MAIL]
[NAZWA BANKU], [ADRES / ODDZIAŁ]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dotyczy: rachunku nr [NUMER RACHUNKU] / karty kończącej się cyframi [CYFRY].
[Wariant 1 — nieautoryzowana transakcja:] Zgłaszam, że w dniu [DATA] z mojego rachunku została wykonana transakcja na kwotę [KWOTA] zł na rzecz [ODBIORCA / NAZWA SKLEPU], której nie autoryzowałem/-am. [Kartę / telefon utraciłem/-am w dniu DATA; kartę zastrzegłem/-am w dniu DATA o godz. GODZINA.] Zdarzenie zgłosiłem/-am na policji w dniu [DATA] (sygnatura: [NUMER]).
[Wariant 2 — opłata:] W dniu [DATA] bank pobrał opłatę [NAZWA] w kwocie [KWOTA] zł, która nie wynika z umowy ani z tabeli opłat i prowizji obowiązującej w tym czasie.
[Wariant 3 — przelew:] Przelew na kwotę [KWOTA] zł zlecony w dniu [DATA] na rachunek nr [NUMER] nie został zaksięgowany u odbiorcy [albo: został wykonany dwukrotnie].
Wnoszę o [zwrot kwoty nieautoryzowanej transakcji wraz z przywróceniem rachunku do stanu sprzed transakcji / zwrot pobranej opłaty / wyjaśnienie i korektę przelewu]. Proszę o odpowiedź [listownie / e-mailem na adres E-MAIL].
Z poważaniem