WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON]
[NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dotyczy: umowy ubezpieczenia na życie, polisa nr [NUMER POLISY] [certyfikat nr NUMER w ubezpieczeniu grupowym NAZWA], zawartej w dniu [DATA].
[Wariant 1:] Na podstawie art. 830 § 1 Kodeksu cywilnego oraz § [NUMER] ogólnych warunków ubezpieczenia wypowiadam powyższą umowę z zachowaniem terminu wypowiedzenia określonego w umowie.
[Wariant 2 — w ciągu 30 dni od zawarcia:] Na podstawie art. 812 § 4 Kodeksu cywilnego odstępuję od powyższej umowy ubezpieczenia.
Proszę o zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony [oraz wypłatę wartości wykupu / środków zgromadzonych na rachunku] na rachunek nr [NUMER RACHUNKU] oraz o pisemne potwierdzenie daty rozwiązania umowy.
[Przy ubezpieczeniu grupowym:] Kopię niniejszego pisma przekazuję ubezpieczającemu — [NAZWA PRACODAWCY] — z prośbą o zaprzestanie potrącania składki z mojego wynagrodzenia.
Z poważaniem