DEKLARACJA WEKSLOWA
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Wystawca: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA], [ADRES], PESEL / NIP [NUMER].
Wierzyciel (remitent): [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA], [ADRES], PESEL / NIP [NUMER].
1. Weksel
Jako zabezpieczenie zobowiązań wynikających z [umowy pożyczki z dnia DATA na kwotę KWOTA zł / umowy NAZWA z dnia DATA] wystawiam i przekazuję Wierzycielowi weksel własny in blanco, podpisany przeze mnie, [z poręczeniem wekslowym (awalem) IMIĘ I NAZWISKO].
2. Upoważnienie do wypełnienia
Upoważniam Wierzyciela do wypełnienia weksla w razie niezapłacenia przeze mnie w terminie zobowiązań wynikających z umowy, na sumę odpowiadającą wysokości mojego zadłużenia wraz z odsetkami i kosztami, [nie wyższą jednak niż KWOTA zł].
3. Termin i miejsce płatności
Wierzyciel może opatrzyć weksel datą płatności według swojego uznania, nie wcześniejszą niż [7] dni od dnia doręczenia mi zawiadomienia, o którym mowa w pkt 4, oraz wpisać jako miejsce płatności [MIEJSCOWOŚĆ].
4. Zawiadomienie
O wypełnieniu weksla Wierzyciel zawiadomi mnie listem poleconym wysłanym na adres [ADRES] co najmniej [7] dni przed terminem płatności. Zobowiązuję się informować Wierzyciela o każdej zmianie adresu; list wysłany na ostatni znany adres uważa się za doręczony.
5. Klauzula bez protestu
Weksel może zostać opatrzony klauzulą „bez protestu”.
6. Zwrot weksla
Po całkowitej spłacie zobowiązań zabezpieczonych wekslem Wierzyciel zwróci mi weksel w terminie [7] dni albo zniszczy go w mojej obecności, co strony potwierdzą protokołem.
7. Poręczyciel
[Jeśli dotyczy:] Poręczyciel wekslowy [IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [PESEL], oświadcza, że zapoznał się z treścią deklaracji i akceptuje ją jako obowiązującą także wobec niego.
8. Treść weksla po wypełnieniu
Weksel po wypełnieniu będzie miał treść: „[MIEJSCOWOŚĆ WYSTAWIENIA], dnia [DATA WYSTAWIENIA] r. Na [KWOTA] zł. Dnia [TERMIN PŁATNOŚCI] zapłacę za ten weksel na zlecenie [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA WIERZYCIELA] sumę [KWOTA SŁOWNIE] złotych. Płatny w [MIEJSCE PŁATNOŚCI].” — pod treścią podpis wystawcy [oraz na odwrocie lub froncie: „Poręczam za wystawcę” z podpisem poręczyciela].
Deklarację sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla Wystawcy i Wierzyciela.