PODANIE
[IMIĘ I NAZWISKO], nr albumu [NUMER], kierunek [KIERUNEK], rok [ROK], studia [stacjonarne / niestacjonarne] [pierwszego / drugiego stopnia], e-mail [E-MAIL]
Dziekan Wydziału [NAZWA], [NAZWA UCZELNI]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Na podstawie § [NUMER] Regulaminu studiów [NAZWA UCZELNI] zwracam się z prośbą o [PROŚBA, np. udzielenie urlopu od zajęć w semestrze SEMESTR roku akademickiego ROK / przedłużenie sesji egzaminacyjnej do dnia DATA w zakresie przedmiotów NAZWY / wyrażenie zgody na indywidualną organizację studiów w semestrze SEMESTR / wpis warunkowy na kolejny semestr z przedmiotu NAZWA].
Uzasadnienie: [OPIS, np. w okresie od DATA do DATA przebywałem/-am na zwolnieniu lekarskim, co uniemożliwiło mi przystąpienie do egzaminów w terminie / od DATA pracuję w pełnym wymiarze czasu pracy w godzinach kolidujących z zajęciami / urodziłam dziecko w dniu DATA].
Zobowiązuję się do [zaliczenia przedmiotów w wyznaczonym terminie / uzgodnienia z prowadzącymi sposobu zaliczenia zajęć / uiszczenia opłaty za powtarzanie przedmiotu, jeśli jest wymagana].
Z poważaniem
Załączniki: [zaświadczenie lekarskie / zaświadczenie z pracy / odpis aktu urodzenia dziecka / inne].