ZGODA NA WYJAZD DZIECKA ZA GRANICĘ / PARENTAL CONSENT FOR A CHILD TO TRAVEL ABROAD
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r. / [PLACE], [DATE]
Wersja polska
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO RODZICA], urodzony/-na [DATA], legitymujący/-ca się [dowodem osobistym / paszportem] nr [NUMER], zamieszkały/-ła w [ADRES], wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], urodzonego/-nej w dniu [DATA], [paszport / dowód osobisty] nr [NUMER], do [KRAJ / KRAJE] w okresie od [DATA] do [DATA], pod opieką [IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA, relacja: ojciec / matka / babcia / opiekun obozu], [dowód osobisty / paszport] nr [NUMER]. Wyrażam zgodę na podejmowanie przez opiekuna decyzji dotyczących dziecka w czasie podróży, w tym na udzielenie mu pomocy medycznej w nagłych przypadkach. Kontakt ze mną: tel. [TELEFON], e-mail [E-MAIL].
English version
I, the undersigned [NAME OF PARENT], born on [DATE], holder of [ID card / passport] no. [NUMBER], residing at [ADDRESS], hereby give my consent for my child [NAME OF CHILD], born on [DATE], [passport / ID card] no. [NUMBER], to travel to [COUNTRY / COUNTRIES] from [DATE] to [DATE], accompanied by [NAME OF ACCOMPANYING PERSON, relationship: father / mother / grandmother / camp leader], [ID card / passport] no. [NUMBER]. I authorise the accompanying person to make decisions concerning my child during the trip, including consent to emergency medical treatment. Contact: phone [PHONE], e-mail [E-MAIL].
Załącznik: kopia dokumentu tożsamości rodzica. / Attachment: copy of the parent’s ID.