WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON]
[NAZWA UBEZPIECZYCIELA], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dotyczy: polisy OC nr [NUMER POLISY] na okres od [DATA] do [DATA], pojazd [MARKA I MODEL], nr rejestracyjny [NUMER REJESTRACYJNY], VIN [NUMER VIN].
[Wariant 1 — koniec okresu:] Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych wypowiadam powyższą umowę z końcem okresu, na jaki została zawarta.
[Wariant 2 — podwójne OC:] Na podstawie art. 28a ust. 1 tej ustawy wypowiadam umowę, która zawarta została na kolejny okres w trybie art. 28, ponieważ zawarłem/-am umowę OC dla tego pojazdu w [NAZWA NOWEGO UBEZPIECZYCIELA], polisa nr [NUMER], na okres od [DATA] do [DATA]. Proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres.
[Wariant 3 — nabywca:] Na podstawie art. 31 ust. 1 tej ustawy, jako nabywca pojazdu, który nabyłem/-am w dniu [DATA] od [IMIĘ I NAZWISKO ZBYWCY], wypowiadam umowę ubezpieczenia OC zawartą przez zbywcę. Proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony.
Zwrot składki proszę przekazać na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Z poważaniem