Wzór oświadczenia sprawcy kolizji drogowej

Oświadczenie sprawcy kolizji spisuje się na miejscu stłuczki, gdy nikt nie został ranny, a kierowcy są zgodni co do winy — wtedy nie trzeba wzywać policji. Musi zawierać datę, godzinę i miejsce zdarzenia, dane obu kierowców (dowód, prawo jazdy), dane pojazdów i właścicieli, numer polisy OC sprawcy z nazwą ubezpieczyciela, opis przebiegu kolizji z przyznaniem się do winy, opis uszkodzeń, szkic i podpisy obu kierowców. Na tej podstawie poszkodowany zgłasza szkodę z OC sprawcy.

Aktualizacja:

W stresie po stłuczce łatwo zapomnieć o numerze polisy czy dowodzie osobistym. Wydrukowany wzór w schowku pozwala spisać wszystko w pięć minut.

Jeśli sprawca odmawia podpisu, podaje niepełne dane albo są ranni, wezwij policję. Sprawdź też, czy sprawca ma ważne OC — w bazie UFG albo na infolinii ubezpieczyciela.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Doszło do stłuczki bez rannych, a sprawca przyznaje się do winy.
  • Kierowcy chcą uniknąć wzywania policji i mandatu.
  • Chcesz zgłosić szkodę z OC sprawcy.

Co musi zawierać

  • Datę, godzinę i dokładne miejsce zdarzenia.
  • Dane sprawcy i poszkodowanego: imię, nazwisko, adres, PESEL, dowód osobisty, prawo jazdy.
  • Dane pojazdów: marka, model, numer rejestracyjny, właściciel.
  • Ubezpieczyciela i numer polisy OC sprawcy.
  • Opis przebiegu kolizji i przyznanie się do winy.
  • Opis uszkodzeń obu pojazdów i szkic.
  • Dane świadków i podpisy obu kierowców.

Wzór gotowy do skopiowania

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Data i godzina zdarzenia: [DATA], godz. [GODZINA]. Miejsce: [MIEJSCOWOŚĆ, ULICA / SKRZYŻOWANIE / NUMER DROGI I KILOMETR].

1. Sprawca (kierujący)

Imię i nazwisko: [IMIĘ I NAZWISKO]. Adres: [ADRES]. PESEL: [PESEL]. Dowód osobisty: [SERIA I NUMER]. Prawo jazdy nr [NUMER] kat. [KATEGORIA], wydane przez [ORGAN]. Telefon: [TELEFON].

2. Pojazd sprawcy

Marka i model: [MARKA I MODEL]. Numer rejestracyjny: [NUMER REJESTRACYJNY]. Właściciel pojazdu: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA, ADRES]. Ubezpieczyciel OC: [NAZWA]. Numer polisy OC: [NUMER], ważna do [DATA].

3. Poszkodowany (kierujący)

Imię i nazwisko: [IMIĘ I NAZWISKO]. Adres: [ADRES]. PESEL: [PESEL]. Dowód osobisty: [SERIA I NUMER]. Prawo jazdy nr [NUMER]. Telefon: [TELEFON].

4. Pojazd poszkodowanego

Marka i model: [MARKA I MODEL]. Numer rejestracyjny: [NUMER REJESTRACYJNY]. Właściciel: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA, ADRES]. Ubezpieczyciel OC: [NAZWA], polisa nr [NUMER].

5. Przebieg zdarzenia

Ja, [IMIĘ I NAZWISKO SPRAWCY], oświadczam, że jestem sprawcą kolizji, do której doszło w sposób następujący: [OPIS, np. jadąc ulicą X w kierunku Y, podczas zmiany pasa ruchu nie ustąpiłem pierwszeństwa pojazdowi poszkodowanego jadącemu prawym pasem i uderzyłem w jego lewy bok].

6. Uszkodzenia

Uszkodzenia pojazdu poszkodowanego: [OPIS, np. wgniecione lewe tylne drzwi, porysowany lewy błotnik]. Uszkodzenia pojazdu sprawcy: [OPIS].

7. Stan kierujących i świadkowie

Nikt nie odniósł obrażeń. Obaj kierujący byli trzeźwi. Świadkowie: [IMIĘ I NAZWISKO, ADRES, TELEFON LUB BRAK].

8. Szkic sytuacyjny

[Miejsce na szkic: układ jezdni, kierunki jazdy, położenie pojazdów w chwili zderzenia, znaki drogowe.]

Oświadczenie sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdego z kierujących. Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.

______________________________ podpis sprawcy
______________________________ podpis poszkodowanego

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK (odpowiedzialność z OC sprawcy); Kodeks cywilny, art. 436 (odpowiedzialność za szkody wyrządzone ruchem pojazdów).

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Zabezpiecz miejsce zdarzenia i upewnij się, że nikt nie jest ranny.
  2. Zrób zdjęcia pojazdów, ich położenia, uszkodzeń i tablic rejestracyjnych.
  3. Spisz dane z dokumentów sprawcy (dowód osobisty, prawo jazdy, dowód rejestracyjny, polisa).
  4. Opiszcie przebieg i narysujcie szkic, podpiszcie oba egzemplarze.
  5. Zgłoś szkodę ubezpieczycielowi sprawcy jak najszybciej.

Błędy, które potem się mszczą

  • Brak numeru polisy i nazwy ubezpieczyciela sprawcy.
  • Ogólnikowy opis bez przyznania się do winy — ubezpieczyciel może kwestionować odpowiedzialność.
  • Rezygnacja z policji mimo wątpliwości co do winy, trzeźwości lub przy rannych.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Czy po stłuczce trzeba wzywać policję?

Nie, jeśli nikt nie jest ranny, kierowcy są zgodni co do winy i spiszą oświadczenie. Policję trzeba wezwać przy rannych, sporze o winę, podejrzeniu nietrzeźwości albo gdy sprawca nie ma OC lub nie chce podać danych.

Czy oświadczenie może napisać poszkodowany?

Tak, może je wypełnić każdy, ale musi je podpisać sprawca. Najlepiej, by sprawca własnoręcznie opisał przebieg zdarzenia i przyznał się do winy.

W jakim terminie ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie z OC?

Co do zasady w ciągu 30 dni od zgłoszenia szkody. Jeśli wyjaśnienie okoliczności w tym terminie nie było możliwe, wypłata następuje w ciągu 14 dni od ich wyjaśnienia, a bezsporną część wypłaca się w pierwotnym terminie.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.