UGODA W SPRAWIE NAPRAWIENIA SZKODY
zawarta w dniu [DATA] w [MIEJSCOWOŚĆ] pomiędzy:
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], zwanym/-ną dalej Poszkodowanym,
a
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], zwanym/-ną dalej Sprawcą.
§ 1. Zdarzenie
W dniu [DATA] w [MIEJSCE] doszło do zdarzenia polegającego na [OPIS, np. zalaniu lokalu nr NUMER przez wodę z pękniętego węża pralki w lokalu Sprawcy / uszkodzeniu samochodu Poszkodowanego nr rej. NUMER podczas parkowania przez Sprawcę].
§ 2. Szkoda
W wyniku zdarzenia Poszkodowany poniósł szkodę polegającą na [OPIS SZKODY], której wartość strony zgodnie ustalają na kwotę [KWOTA] zł na podstawie [kosztorysu / faktury / wyceny warsztatu] stanowiącego załącznik.
§ 3. Naprawienie szkody
Sprawca zapłaci Poszkodowanemu odszkodowanie w kwocie [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych) [jednorazowo do dnia DATA / w ratach: HARMONOGRAM] na rachunek nr [NUMER RACHUNKU] [albo: na swój koszt zleci naprawę firmie NAZWA do dnia DATA].
§ 4. Ubezpieczyciel
Strony oświadczają, że szkoda [nie została / została] zgłoszona ubezpieczycielowi. [Poszkodowany nie zgłosi szkody z polisy OC Sprawcy po otrzymaniu zapłaty.]
§ 5. Zrzeczenie się roszczeń
Po otrzymaniu kwoty z § 3 Poszkodowany oświadcza, że jego roszczenia majątkowe z tytułu szkody opisanej w § 2 zostaną zaspokojone w całości i nie będzie dochodził dalszych roszczeń z tego tytułu. Zrzeczenie nie obejmuje [szkód na osobie / szkód ujawnionych później, niewidocznych w dniu zawarcia ugody].
§ 6. Niewykonanie
W razie niezapłacenia kwoty w terminie Poszkodowany może dochodzić pełnego odszkodowania, w tym z polisy OC Sprawcy, a ugoda w zakresie zrzeczenia się roszczeń przestaje wiązać.
§ 7. Postanowienia końcowe
Ugodę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. W sprawach nieuregulowanych stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego.
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.