OŚWIADCZENIE O ZRZECZENIU SIĘ ROSZCZEŃ
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Składający oświadczenie: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA], [ADRES], PESEL / NIP [NUMER].
Druga strona: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA], [ADRES], PESEL / NIP [NUMER].
Oświadczam, że w związku z [OPIS, np. zakończeniem umowy najmu lokalu przy ADRES z dnia DATA / zapłatą odszkodowania za szkodę z dnia DATA / rozliczeniem umowy o współpracy z dnia DATA] otrzymałem/-am kwotę [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych).
Oświadczam, że zrzekam się wobec drugiej strony wszelkich roszczeń majątkowych wynikających z [UMOWA / ZDARZENIE] za okres do dnia [DATA], w szczególności roszczeń o [WYLICZENIE, np. zapłatę czynszu, zwrot nakładów, odsetki, odszkodowanie].
Zrzeczenie nie obejmuje: [WYŁĄCZENIA, np. roszczeń z tytułu wad ukrytych ujawnionych po dniu podpisania / szkód na osobie / roszczeń wynikających z czynu niedozwolonego].
Druga strona przyjmuje niniejsze zwolnienie z długu.
Oświadczenie sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.