Wzór oświadczenia o dochodach do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Oświadczenie o dochodach do ZFŚS składa pracownik (lub emeryt byłego pracodawcy), który chce skorzystać ze świadczeń socjalnych — dofinansowania wypoczynku, bonów, zapomogi — bo ich przyznawanie i wysokość zależą od sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej. Zawiera listę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, łączny dochód z okresu wskazanego w regulaminie (zwykle z poprzedniego roku) i dochód na osobę. Szczegóły — co liczy się do dochodu i jakie dokumenty dołączyć — określa regulamin ZFŚS pracodawcy.

Aktualizacja:

Każdy pracodawca ma własny regulamin ZFŚS i często własny druk oświadczenia. Ten wzór zawiera elementy spotykane w większości regulaminów i pozwala przygotować oświadczenie, gdy firma go nie udostępnia.

Pracodawca może przetwarzać dane o dochodach tylko w zakresie potrzebnym do przyznania świadczeń i może prosić o dokumenty potwierdzające, jeśli przewiduje to regulamin.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Ubiegasz się o dofinansowanie wypoczynku („wczasy pod gruszą”).
  • Składasz wniosek o zapomogę lub bony świąteczne.
  • Regulamin ZFŚS wymaga corocznej aktualizacji dochodów.

Co musi zawierać

  • Dane pracownika i stanowisko lub dział.
  • Listę osób we wspólnym gospodarstwie domowym.
  • Okres, z którego liczony jest dochód.
  • Łączny dochód i dochód na osobę.
  • Oświadczenie o prawdziwości danych i zgodę na ich weryfikację.
  • Podpis.

Wzór gotowy do skopiowania

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI ŻYCIOWEJ, RODZINNEJ I MATERIALNEJ

[IMIĘ I NAZWISKO], [STANOWISKO / DZIAŁ], [NAZWA PRACODAWCY]

do celów Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

1. Gospodarstwo domowe

Oświadczam, że prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z następującymi osobami: [IMIĘ I NAZWISKO — STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA — ROK URODZENIA]; [IMIĘ I NAZWISKO — STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA — ROK URODZENIA]. Łączna liczba osób w gospodarstwie domowym, wliczając mnie: [LICZBA].

2. Dochód

Łączny dochód brutto [albo: dochód w rozumieniu regulaminu ZFŚS] wszystkich osób wymienionych w pkt 1 w roku [ROK] wyniósł [KWOTA] zł, co daje średni miesięczny dochód na osobę w wysokości [KWOTA] zł.

3. Sytuacja szczególna

[Opcjonalnie:] W gospodarstwie domowym występują następujące okoliczności mające wpływ na sytuację materialną: [np. niepełnosprawność członka rodziny, długotrwała choroba, samotne wychowywanie dziecka].

4. Weryfikacja

Zobowiązuję się na żądanie pracodawcy przedstawić dokumenty potwierdzające dane zawarte w oświadczeniu, w zakresie przewidzianym w regulaminie ZFŚS, i poinformować o zmianach mających wpływ na przyznanie świadczeń.

5. Prawdziwość danych

Oświadczam, że dane są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych może skutkować obowiązkiem zwrotu świadczenia i wyłączeniem z korzystania z funduszu na zasadach regulaminu.

Zostałem/-am poinformowany/-a o zasadach przetwarzania moich danych osobowych w celu przyznania świadczeń z ZFŚS.

______________________________ podpis pracownika

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, art. 8 (kryteria socjalne i przetwarzanie danych); regulamin ZFŚS pracodawcy.

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Przeczytaj regulamin ZFŚS: jaki okres i jaki dochód (brutto, netto, podatkowy) się liczy.
  2. Wypisz wszystkie osoby we wspólnym gospodarstwie domowym.
  3. Zsumuj dochody i podziel przez liczbę osób.
  4. Przygotuj dokumenty potwierdzające, jeśli regulamin ich wymaga.
  5. Złóż oświadczenie w terminie wyznaczonym przez pracodawcę.

Błędy, które potem się mszczą

  • Liczenie dochodu z innego okresu niż wskazany w regulaminie.
  • Pominięcie dochodów współmałżonka lub dorosłego dziecka we wspólnym gospodarstwie.
  • Złożenie oświadczenia po terminie — świadczenie może zostać przyznane według najwyższego progu dochodowego lub w ogóle nie przysługiwać.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Czy muszę składać oświadczenie o dochodach do ZFŚS?

Nie musisz, ale bez niego pracodawca nie może ocenić Twojej sytuacji. Regulaminy często przewidują wtedy najniższe świadczenie albo brak świadczenia.

Czy pracodawca może żądać PIT-ów do ZFŚS?

Może prosić o dokumenty potwierdzające dochód w zakresie przewidzianym w regulaminie, np. do wglądu. Nie powinien zbierać danych ponad to, co potrzebne do przyznania świadczeń.

Czy dochód do ZFŚS to dochód netto?

Zależy od regulaminu. Jedni pracodawcy liczą dochód brutto, inni dochód podatkowy lub netto — sprawdź definicję w swoim regulaminie.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.