POKWITOWANIE
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO PRZYJMUJĄCEGO], zamieszkały/-ła w [ADRES], PESEL [PESEL], dowód osobisty [SERIA I NUMER],
kwituję odbiór od [IMIĘ I NAZWISKO PŁACĄCEGO], zamieszkałego/-łej w [ADRES], PESEL [PESEL], kwoty [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych [GROSZE]/100) w gotówce,
tytułem [TYTUŁ, np. zwrotu pożyczki udzielonej na podstawie umowy z dnia DATA / zapłaty ceny za NAZWA RZECZY / czynszu za MIESIĄC ROK].
[Opcjonalnie:] Powyższa kwota zaspokaja [w całości / częściowo, pozostaje do zapłaty KWOTA zł] moje roszczenie z tego tytułu.
Pokwitowanie wystawiono w jednym egzemplarzu, który otrzymuje płacący.