POKWITOWANIE KAUCJI
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dotyczy umowy najmu lokalu położonego w [ADRES], zawartej w dniu [DATA] między [IMIĘ I NAZWISKO WYNAJMUJĄCEGO] a [IMIĘ I NAZWISKO NAJEMCY].
Wariant A — przyjęcie kaucji
Ja, [IMIĘ I NAZWISKO WYNAJMUJĄCEGO], PESEL [PESEL], kwituję odbiór od [IMIĘ I NAZWISKO NAJEMCY], PESEL [PESEL], kwoty [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych) tytułem kaucji zabezpieczającej pokrycie należności z tytułu najmu, zgodnie z § [NUMER] umowy. Kaucja zostanie zwrócona w ciągu miesiąca od dnia opróżnienia lokalu, po potrąceniu należności wynikających z umowy.
Wariant B — zwrot kaucji
Ja, [IMIĘ I NAZWISKO NAJEMCY], PESEL [PESEL], kwituję odbiór od [IMIĘ I NAZWISKO WYNAJMUJĄCEGO] kwoty [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych) tytułem zwrotu kaucji wpłaconej w dniu [DATA] w kwocie [KWOTA] zł.
Potrącenia (jeśli dotyczy)
Z kaucji potrącono kwotę [KWOTA] zł tytułem: [np. niezapłaconych opłat za media za MIESIĄC — KWOTA zł; naprawy uszkodzonego blatu kuchennego wskazanego w protokole zdawczo-odbiorczym z dnia DATA — KWOTA zł, według rachunku nr NUMER].
Rozliczenie
[Strony oświadczają, że kaucja została rozliczona w całości i nie mają wobec siebie roszczeń z jej tytułu.] [Albo: Najemca kwestionuje potrącenie w kwocie KWOTA zł z powodu OPIS.]
Pokwitowanie sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.