PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY POJAZDU
sporządzony w dniu [DATA] o godz. [GODZINA] w [MIEJSCE].
Przekazujący: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA]. Przyjmujący: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA].
Podstawa: [umowa sprzedaży / najmu / użyczenia z dnia DATA / zwrot pojazdu służbowego].
1. Pojazd
Marka i model: [MARKA I MODEL]; nr rejestracyjny: [NUMER REJESTRACYJNY]; VIN: [NUMER VIN]; rok produkcji: [ROK]; kolor: [KOLOR].
2. Stan licznika i paliwa
Przebieg: [PRZEBIEG] km. Poziom paliwa: [np. 3/4 zbiornika] / naładowanie baterii: [PROCENT]%.
3. Nadwozie i wnętrze
Stwierdzone uszkodzenia: [OPIS, np. rysa ok. 15 cm na lewych tylnych drzwiach, wgniecenie na tylnym zderzaku, przetarcie tapicerki fotela kierowcy] — zaznaczone na schemacie i udokumentowane zdjęciami nr [NUMERY]. Stan szyb, opon i felg: [OPIS].
4. Wyposażenie
Koło zapasowe / zestaw naprawczy: [TAK / NIE]; apteczka: [TAK / NIE]; gaśnica ważna do [DATA]; trójkąt ostrzegawczy: [TAK / NIE]; komplet opon [zimowych / letnich]: [TAK / NIE]; inne: [OPIS].
5. Dokumenty i kluczyki
Przekazano: dowód rejestracyjny, polisę OC nr [NUMER] ważną do [DATA], [książkę serwisową, instrukcję], [LICZBA] kluczyki / karty.
6. Uwagi
[UWAGI, np. kontrolka ciśnienia w oponach świeci / brak uwag].
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.