PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY POJAZDU
sporządzony w dniu [DATA] o godz. [GODZINA] w [MIEJSCOWOŚĆ, ADRES]
Przekazujący: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA, ADRES, PESEL / NIP]. Przyjmujący: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA, ADRES, PESEL / NIP].
Podstawa przekazania: [umowa sprzedaży / najmu / użyczenia z dnia DATA / zwrot pojazdu służbowego].
§ 1. Pojazd
Marka i model: [MARKA I MODEL]; nr rejestracyjny: [NUMER]; VIN: [VIN]; rok produkcji: [ROK]; kolor: [KOLOR].
§ 2. Licznik i paliwo
Przebieg: [PRZEBIEG] km. Poziom paliwa: [np. 6/8 zbiornika] / naładowanie baterii: [PROCENT] %.
§ 3. Stan nadwozia i wnętrza
Uszkodzenia: [OPIS Z MIEJSCEM I ROZMIAREM, np. rysa ok. 15 cm na lewych tylnych drzwiach; wgniecenie tylnego zderzaka] — zdjęcia nr [NUMERY]. Szyby, opony, felgi: [OPIS / bez uwag].
§ 4. Wyposażenie
Koło zapasowe / zestaw naprawczy: [TAK / NIE]; gaśnica ważna do [DATA]; trójkąt i apteczka: [TAK / NIE]; drugi komplet opon: [TAK / NIE]; inne: [OPIS].
§ 5. Dokumenty i kluczyki
Przekazano: dowód rejestracyjny, polisę OC nr [NUMER] ważną do [DATA], [książkę serwisową], [LICZBA] kluczyki / karty.
§ 6. Oświadczenia
Przyjmujący przyjmuje pojazd bez zastrzeżeń innych niż w § 3. Od chwili podpisania za pojazd, mandaty i opłaty odpowiada przyjmujący. Uwagi: [UWAGI / brak].
Wariant 2 — lista kontrolna przy odbiorze
[ ] godzina i przebieg; [ ] paliwo / bateria; [ ] zdjęcia 4 stron, dachu, felg i licznika; [ ] szyby; [ ] kontrolki po uruchomieniu; [ ] koło zapasowe, gaśnica, trójkąt; [ ] dowód rejestracyjny, OC, książka serwisowa; [ ] kluczyki; [ ] podpisy na dwóch egzemplarzach.
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Załącznik: [LICZBA] zdjęć.