POKWITOWANIE ZAPŁATY CZYNSZU
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, [IMIĘ I NAZWISKO WYNAJMUJĄCEGO], PESEL [PESEL], kwituję odbiór od [IMIĘ I NAZWISKO NAJEMCY] gotówką następujących kwot z tytułu umowy najmu lokalu położonego w [ADRES LOKALU] z dnia [DATA]:
czynsz za miesiąc [MIESIĄC ROK]: [KWOTA] zł;
opłaty [eksploatacyjne / za media] za miesiąc [MIESIĄC ROK]: [KWOTA] zł;
razem: [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych).
Należności za powyższy okres zostały zapłacone w całości [albo: do zapłaty pozostaje KWOTA zł].
Pokwitowanie otrzymuje najemca.