WNIOSEK O WYDANIE ŚWIADECTWA PRACY
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON]
[NAZWA BYŁEGO PRACODAWCY / ARCHIWUM], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Zwracam się z prośbą o wydanie [świadectwa pracy / odpisu świadectwa pracy] dotyczącego mojego zatrudnienia w [NAZWA PRACODAWCY], [ADRES], w okresie od [DATA] do [DATA], na stanowisku [STANOWISKO].
W okresie zatrudnienia nosiłem/-am nazwisko [NAZWISKO] i legitymowałem/-am się dowodem osobistym [SERIA I NUMER, jeśli znany]. Urodziłem/-am się w dniu [DATA] w [MIEJSCOWOŚĆ].
[Wariant:] Świadectwo pracy nie zostało mi wydane w dniu rozwiązania stosunku pracy. [Albo: Świadectwo pracy zaginęło.] [Albo: Dokumentacja pracownicza zlikwidowanego pracodawcy jest przechowywana przez Państwa podmiot.]
Dokument proszę przesłać na adres: [ADRES] [albo: odbiorę osobiście].
[Jeśli archiwum pobiera opłatę:] Zobowiązuję się uiścić opłatę za sporządzenie odpisu zgodnie z cennikiem.
Z poważaniem