Wzór wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego

Urlop wychowawczy przysługuje pracownikowi zatrudnionemu co najmniej 6 miesięcy, w wymiarze do 36 miesięcy, na opiekę nad dzieckiem do końca roku kalendarzowego, w którym kończy ono 6 lat; z tego wymiaru każdemu z rodziców przysługuje miesiąc, którego nie może przenieść na drugiego. Wniosek składa się na piśmie lub elektronicznie co najmniej 21 dni przed rozpoczęciem urlopu, a pracodawca ma obowiązek go uwzględnić. Urlop można wykorzystać najwyżej w 5 częściach.

Aktualizacja:

Urlop wychowawczy jest bezpłatny, ale chroni etat: w tym czasie pracodawca nie może wypowiedzieć umowy, poza wyjątkami. Rodzina o niskich dochodach może ubiegać się o dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem na zasadach przepisów o świadczeniach rodzinnych.

Wniosek musi zawierać dane, które pozwolą pracodawcy sprawdzić uprawnienie: dziecko, okres urlopu i wykorzystany dotąd wymiar.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Po urlopie rodzicielskim chcesz dalej zajmować się dzieckiem.
  • Chcesz wziąć część urlopu wychowawczego w późniejszym okresie, np. przed pójściem dziecka do szkoły.
  • Drugi rodzic kończy swoją część urlopu i przejmujesz opiekę.

Co musi zawierać

  • Imię, nazwisko i datę urodzenia dziecka.
  • Okres urlopu: od–do.
  • Informację o dotychczas wykorzystanym urlopie wychowawczym (przez Ciebie i drugiego rodzica).
  • Oświadczenie, którą to część urlopu wykorzystujesz.
  • Datę złożenia — co najmniej 21 dni przed rozpoczęciem.

Wzór gotowy do skopiowania

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

[IMIĘ I NAZWISKO], [STANOWISKO], [DZIAŁ]

[NAZWA PRACODAWCY], [ADRES]

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

Na podstawie art. 186 Kodeksu pracy proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], urodzonym w dniu [DATA], w okresie od dnia [DATA] do dnia [DATA], tj. w wymiarze [LICZBA] miesięcy.

Oświadczam, że dotychczas wykorzystałem/-am urlop wychowawczy na to dziecko w wymiarze [LICZBA] miesięcy, w [LICZBA] częściach, a drugi rodzic dziecka, [IMIĘ I NAZWISKO], wykorzystał [LICZBA] miesięcy. Wnioskowany urlop jest [pierwszą / drugą / LICZBA] częścią urlopu wykorzystywaną przeze mnie.

Oświadczam, że w okresie urlopu będę osobiście sprawować opiekę nad dzieckiem.

W załączeniu przedkładam [skrócony odpis aktu urodzenia dziecka / oświadczenie drugiego rodzica / zaświadczenie od pracodawcy drugiego rodzica].

Z poważaniem

______________________________ podpis pracownika
Wniosek przyjęto w dniu [DATA]: ______________________________ (pracodawca)

Podstawa prawna: Kodeks pracy, art. 186–186⁸ (urlop wychowawczy).

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Policz 21 dni wstecz od planowanego pierwszego dnia urlopu i złóż wniosek najpóźniej wtedy.
  2. Sprawdź, ile miesięcy urlopu Ty i drugi rodzic już wykorzystaliście.
  3. Wpisz dokładne daty i numer części urlopu.
  4. Dołącz dokumenty, o które poprosi pracodawca.
  5. Zachowaj potwierdzenie złożenia wniosku.

Błędy, które potem się mszczą

  • Złożenie wniosku później niż 21 dni przed urlopem — pracodawca udziela go wtedy dopiero po upływie 21 dni od złożenia.
  • Przekroczenie liczby części urlopu albo wymiaru przysługującego na dziecko.
  • Podjęcie w czasie urlopu pracy, która uniemożliwia osobistą opiekę nad dzieckiem.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Czy pracodawca może odmówić urlopu wychowawczego?

Nie, jeśli pracownik spełnia warunki i złożył wniosek. Pracodawca jest obowiązany go uwzględnić.

Czy na urlopie wychowawczym można pracować?

Tak, można podjąć pracę zarobkową u swojego lub innego pracodawcy, naukę lub szkolenie, jeśli nie wyłącza to możliwości sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

Czy mogę wcześniej wrócić z urlopu wychowawczego?

Tak, możesz wrócić za zgodą pracodawcy w każdym czasie albo po uprzednim zawiadomieniu go w terminie określonym w Kodeksie pracy.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.