Wzór upoważnienia do wizyty dziecka u lekarza (dla dziadków lub opiekunki)

Zgodę na badanie i leczenie dziecka poniżej 16 lat wyraża rodzic jako przedstawiciel ustawowy, a dziecko od 16 lat wyraża ją razem z rodzicem. Dziadkowie czy opiekunka mogą jako opiekun faktyczny wyrazić zgodę na samo badanie, ale do leczenia, szczepień i informacji o zdrowiu potrzebne jest pisemne upoważnienie rodziców ze zgodą na określone świadczenia. Upoważnienie powinno zawierać dane dziecka (PESEL), rodziców i opiekuna, zakres zgody i numer telefonu do rodzica.

Aktualizacja:

Gdy dziecko zachoruje, a rodzice są w pracy, do przychodni idzie babcia. Rejestracja zapyta o upoważnienie — bez niego lekarz zbada dziecko, ale może odmówić np. szczepienia czy zabiegu.

W sprawach poważnych — przy zabiegu operacyjnym lub zagrożeniu życia — decyduje rodzic, a w nagłych sytuacjach lekarz działa na zasadach ustawy. Upoważnienie dotyczy zwykłych wizyt.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Dziadkowie lub niania opiekują się dzieckiem pod nieobecność rodziców.
  • Dziecko jedzie na wakacje z dziadkami.
  • Rodzice pracują w godzinach przyjęć lekarza.

Co musi zawierać

  • Dane dziecka: imię, nazwisko, PESEL.
  • Dane rodziców i numer telefonu.
  • Dane osoby upoważnionej z numerem dowodu.
  • Zakres: wizyty, badania, leczenie, szczepienia, recepty, informacja o zdrowiu.
  • Okres ważności i podpisy rodziców.

Wzór gotowy do skopiowania

UPOWAŻNIENIE DO REPREZENTOWANIA DZIECKA PODCZAS WIZYT LEKARSKICH

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

My, niżej podpisani [IMIĘ I NAZWISKO MATKI], PESEL [PESEL], i [IMIĘ I NAZWISKO OJCA], PESEL [PESEL], rodzice [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], urodzonego/-nej w dniu [DATA], PESEL [PESEL],

upoważniamy [IMIĘ I NAZWISKO], legitymującego/-cą się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER], [babcię / dziadka / opiekunkę dziecka],

do towarzyszenia dziecku podczas wizyt lekarskich w [NAZWA PRZYCHODNI / wszystkich placówkach ochrony zdrowia], uzyskiwania informacji o stanie zdrowia dziecka oraz — w naszym imieniu — wyrażania zgody na badania, konsultacje i leczenie ambulatoryjne dziecka, [szczepienia zgodne z kalendarzem szczepień], odbioru recept, skierowań i wyników badań.

Upoważnienie nie obejmuje zgody na zabiegi operacyjne i metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyższone ryzyko — w takich sprawach prosimy o kontakt z nami: [TELEFON MATKI], [TELEFON OJCA].

Upoważnienie jest ważne od [DATA] do [DATA].

Z poważaniem

______________________________ matka
______________________________ ojciec

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 17 (zgoda na świadczenia zdrowotne, w tym zgoda opiekuna faktycznego na badanie) i art. 9 (informacja).

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Wpiszcie PESEL dziecka i dane osoby upoważnionej.
  2. Określcie zakres: czy obejmuje szczepienia i leczenie.
  3. Podajcie telefony do obojga rodziców.
  4. Podpiszcie upoważnienie oboje, jeśli to możliwe.
  5. Zostawcie kopię w przychodni — wiele placówek przechowuje takie upoważnienia w dokumentacji.

Błędy, które potem się mszczą

  • Brak numeru telefonu do rodzica — lekarz nie może skonsultować poważniejszej decyzji.
  • Upoważnienie bez terminu ważności przechowywane latami.
  • Upoważnienie do „wszystkich zabiegów”, łącznie z operacyjnymi — lekarz i tak zechce rozmawiać z rodzicem.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Czy babcia może pójść z wnuczkiem do lekarza bez upoważnienia?

Jako opiekun faktyczny może wyrazić zgodę na badanie. Do leczenia, szczepień i informacji o zdrowiu dziecka potrzebne jest upoważnienie rodziców.

Czy wystarczy podpis jednego rodzica?

W codziennych sprawach zdrowotnych każdy z rodziców może działać samodzielnie, więc podpis jednego zwykle wystarcza. Podpis obojga usuwa wątpliwości.

Czy nastolatek od 16 lat może iść sam do lekarza?

Od 16 lat pacjent współdecyduje o leczeniu — potrzebna jest zgoda zarówno jego, jak i rodzica. Dlatego nastolatek zwykle idzie do lekarza z rodzicem albo z jego pisemną zgodą.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.