PEŁNOMOCNICTWO
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO], zamieszkały/-ła w [ADRES], PESEL [PESEL], [członek Spółdzielni Mieszkaniowej NAZWA, nr członkowski NUMER / właściciel lokalu nr NUMER w nieruchomości przy ul. ADRES, członek Wspólnoty Mieszkaniowej NAZWA],
udzielam pełnomocnictwa [IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA], zamieszkałemu/-łej w [ADRES], PESEL [PESEL], dowód osobisty [SERIA I NUMER],
do reprezentowania mnie na [Walnym Zgromadzeniu Spółdzielni Mieszkaniowej NAZWA / zebraniu Wspólnoty Mieszkaniowej NAZWA] zwołanym na dzień [DATA] [w części nr NUMER / w tym także w przypadku przerwy lub kontynuacji obrad], w tym do udziału w obradach, zabierania głosu, zgłaszania wniosków i głosowania nad wszystkimi uchwałami.
[Opcjonalnie — instrukcja:] W sprawie uchwały nr [NUMER] dotyczącej [PRZEDMIOT] proszę głosować [ZA / PRZECIW / WSTRZYMAĆ SIĘ].
Pełnomocnik nie może udzielać dalszych pełnomocnictw.
Pełnomocnictwo zostanie dołączone do protokołu zebrania.