PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO], zamieszkały/-ła w [ADRES], PESEL [PESEL],
udzielam pełnomocnictwa [IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA], zamieszkałemu/-łej w [ADRES], PESEL [PESEL], który/-a jest moim/moją [małżonkiem / ojcem / matką / synem / córką / bratem / siostrą],
do reprezentowania mnie przed Sądem [Rejonowym / Okręgowym] w [MIEJSCOWOŚĆ] w sprawie [z powództwa / przeciwko] [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA] o [PRZEDMIOT SPRAWY, np. zapłatę], sygn. akt [SYGNATURA, jeśli nadana], we wszystkich instancjach, a także w postępowaniu zabezpieczającym i egzekucyjnym.
Pełnomocnik jest umocowany do wszystkich czynności procesowych, w tym do składania pism, wniosków dowodowych i środków odwoławczych, zawarcia ugody, zrzeczenia się roszczenia lub jego uznania oraz do odbioru korespondencji i zasądzonych kwot.
Pełnomocnik [nie może / może] udzielać dalszych pełnomocnictw.
Pełnomocnictwo jest zwolnione z opłaty skarbowej jako udzielone [małżonkowi / wstępnemu / zstępnemu / rodzeństwu] — [albo: opłatę skarbową w kwocie 17 zł uiszczono, dowód w załączeniu].