PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY
sporządzony w dniu [DATA] w [MIEJSCOWOŚĆ, ADRES] na podstawie [umowy NAZWA z dnia DATA / polecenia NAZWA].
Przekazujący: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA, ADRES, PESEL / NIP].
Przyjmujący: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA, ADRES, PESEL / NIP].
1. Przedmiot przekazania
Przekazujący przekazuje, a Przyjmujący przyjmuje: [OPIS OGÓLNY, np. lokal użytkowy nr NUMER wraz z wyposażeniem / dokumentację projektu NAZWA / mienie magazynu nr NUMER].
2. Wykaz pozycji
1) [NAZWA], nr [SERYJNY / INWENTARZOWY], ilość [LICZBA], stan: [OPIS]; 2) [NAZWA], nr [NUMER], ilość [LICZBA], stan: [OPIS]; 3) [NAZWA], nr [NUMER], ilość [LICZBA], stan: [OPIS]. [Pełny wykaz w załączniku nr 1.]
3. Klucze i dostępy
Przekazano: [LICZBA] kluczy, [LICZBA] kart dostępu, [kody / hasła przekazane w zamkniętej kopercie / osobnym kanałem].
4. Stany liczników
[Jeśli dotyczy:] energia elektryczna [STAN], woda [STAN], gaz [STAN], ciepło [STAN].
5. Uwagi i usterki
Strony stwierdzają: [LISTA USTEREK, BRAKÓW LUB „brak uwag”]. [Usterki zostaną usunięte przez STRONA do dnia DATA.]
6. Oświadczenie
Przyjmujący potwierdza odbiór wymienionych rzeczy w opisanym stanie. Z chwilą podpisania protokołu odpowiedzialność za przekazane rzeczy przechodzi na Przyjmującego.
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Załączniki: [wykaz pozycji, zdjęcia].