OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
[IMIĘ I NAZWISKO], nazwisko rodowe [NAZWISKO RODOWE], PESEL [PESEL], [ADRES]
[NAZWA PRACODAWCY / INSTYTUCJI]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Oświadczam, że nie byłem/-am skazany/-a prawomocnym wyrokiem sądu za [przestępstwo umyślne / przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe / PRZESTĘPSTWA WSKAZANE W OGŁOSZENIU].
Oświadczam, że nie orzeczono wobec mnie zakazu zajmowania określonych stanowisk, wykonywania określonego zawodu lub prowadzenia określonej działalności [ani zakazu działalności związanej z wychowaniem, edukacją lub opieką nad małoletnimi], a także że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne [jeśli wymaga tego ogłoszenie].
Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych [jeśli wymagane].
Oświadczenie składam w związku z [naborem na stanowisko NAZWA / postępowaniem NAZWA].
[Jeśli przepis przewiduje oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej:] Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Z poważaniem