OŚWIADCZENIE O PODDANIU SIĘ EGZEKUCJI (treść do aktu notarialnego)
Stawający: [IMIĘ I NAZWISKO], syn/córka [IMIONA RODZICÓW], zamieszkały/-ła w [ADRES], legitymujący/-ca się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER], PESEL [PESEL], zwany/-na dalej Najemcą.
§ 1
Stawający oświadcza, że w dniu [DATA] zawarł / zawrze z [IMIĘ I NAZWISKO WYNAJMUJĄCEGO], PESEL [PESEL], umowę najmu okazjonalnego lokalu mieszkalnego nr [NUMER] położonego w [MIEJSCOWOŚĆ] przy ul. [ULICA I NUMER], dla którego prowadzona jest księga wieczysta nr [NUMER KW], na czas oznaczony od dnia [DATA] do dnia [DATA].
§ 2
Stawający, na podstawie art. 19a ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego, zobowiązuje się do opróżnienia i wydania lokalu opisanego w § 1, używanego na podstawie tej umowy, w terminie wskazanym w żądaniu opróżnienia lokalu, o którym mowa w art. 19d ust. 2 tej ustawy.
§ 3
Stawający poddaje się egzekucji obowiązku opróżnienia i wydania lokalu opisanego w § 1 na rzecz [IMIĘ I NAZWISKO WYNAJMUJĄCEGO] w trybie art. 777 § 1 pkt 4 Kodeksu postępowania cywilnego.
§ 4 (opcjonalnie)
Stawający poddaje się ponadto egzekucji co do obowiązku zapłaty na rzecz Wynajmującego należności z tytułu czynszu i opłat wynikających z umowy najmu do kwoty [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych), a Wynajmujący może wystąpić o nadanie klauzuli wykonalności w tym zakresie do dnia [DATA].
§ 5
Stawający oświadcza, że w przypadku wykonania egzekucji obowiązku opróżnienia lokalu będzie mógł zamieszkać w lokalu położonym w [ADRES LOKALU ZASTĘPCZEGO], którego właścicielem jest [IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA].
§ 6
Koszty sporządzenia aktu ponosi [Stawający / Wynajmujący / strony po połowie]. Wypisy aktu należy wydać Stawającemu oraz Wynajmującemu.
Akt został odczytany, przyjęty i podpisany.
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.