RACHUNEK NR [NUMER]/[ROK]
Wystawiający (Wykonawca): [IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL]
Zamawiający: [NAZWA FIRMY / IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], NIP [NIP]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Za wykonanie dzieła na podstawie umowy o dzieło z dnia [DATA]: [OPIS DZIEŁA], odebranego protokołem z dnia [DATA].
Kwota brutto: [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych [GROSZE]/100).
[Jeśli dotyczy:] W tym wynagrodzenie za przeniesienie autorskich praw majątkowych: [KWOTA] zł — do tej części proszę zastosować 50% koszty uzyskania przychodu, a do pozostałej 20%.
Proszę o przelew na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Wyliczenie płatnika (wypełnia Zamawiający): koszty uzyskania przychodu [KWOTA] zł; podstawa opodatkowania [KWOTA] zł; zaliczka na podatek [KWOTA] zł; do wypłaty [KWOTA] zł.
Potwierdzam wydanie dzieła zgodnie z umową.