OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], e-mail [E-MAIL]
[NAZWA PRZEDSIĘBIORCY], [ADRES], [E-MAIL]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących towarów: [NAZWA TOWARU, ILOŚĆ, KOD PRODUKTU] [albo: od umowy o świadczenie usługi NAZWA].
Numer zamówienia: [NUMER]. Data zawarcia umowy: [DATA]. Data odbioru towaru: [DATA].
Proszę o zwrot wszystkich dokonanych płatności, w tym kosztów dostarczenia towaru w wysokości odpowiadającej najtańszemu zwykłemu sposobowi dostawy, na rachunek nr [NUMER RACHUNKU] [albo: tą samą metodą płatności, której użyłem/-am].
Towar odeślę na adres [ADRES ZWROTÓW] w terminie 14 dni od dnia złożenia niniejszego oświadczenia.
Z poważaniem