WNIOSEK O ODSZKODOWANIE NA PODSTAWIE ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 261/2004
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], e-mail [E-MAIL]
[NAZWA PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO], dział reklamacji, [ADRES / FORMULARZ]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Byłem/-am pasażerem lotu nr [NUMER LOTU] na trasie [LOTNISKO WYLOTU] – [LOTNISKO DOCELOWE] w dniu [DATA], numer rezerwacji [KOD REZERWACJI].
[Wariant opóźnienia:] Planowany przylot do [LOTNISKO] miał nastąpić o godz. [GODZINA], a rzeczywisty przylot (otwarcie drzwi) nastąpił o godz. [GODZINA], tj. z opóźnieniem [LICZBA] godzin [LICZBA] minut. [Wariant odwołania: Lot został odwołany, o czym poinformowano mnie w dniu DATA.] [Wariant odmowy: Odmówiono mi przyjęcia na pokład wbrew mojej woli mimo terminowej odprawy.]
Odległość trasy wynosi około [LICZBA] km, w związku z czym na podstawie art. 7 rozporządzenia (WE) nr 261/2004 przysługuje mi odszkodowanie w wysokości [250 / 400 / 600] euro.
[Opcjonalnie:] Ponieważ nie zapewniono mi opieki (posiłków, napojów, zakwaterowania), wnoszę także o zwrot poniesionych wydatków w kwocie [KWOTA] zł zgodnie z załączonymi rachunkami.
Proszę o przelew na rachunek nr [NUMER RACHUNKU / IBAN], SWIFT [KOD], w terminie [30] dni.
Z poważaniem