REKLAMACJA WEZWANIA DO ZAPŁATY OPŁATY DODATKOWEJ
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON], e-mail [E-MAIL]
[NAZWA PRZEWOŹNIKA / ORGANIZATORA TRANSPORTU], dział reklamacji, [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Składam reklamację wezwania do zapłaty opłaty dodatkowej nr [NUMER] wystawionego w dniu [DATA] o godz. [GODZINA] w [autobusie / tramwaju / pociągu] linii [NUMER], nr pojazdu [NUMER], na kwotę [KWOTA] zł.
[Wariant 1 — bilet okresowy / ulga:] W chwili kontroli posiadałem/-am ważny imienny bilet okresowy nr [NUMER] ważny od [DATA] do [DATA] [albo: uprawnienie do ulgi na podstawie legitymacji NUMER], którego nie mogłem/-am okazać. Przedstawiam go w załączeniu i wnoszę o umorzenie opłaty dodatkowej zgodnie z przepisami, z pobraniem jedynie opłaty manipulacyjnej.
[Wariant 2 — awaria:] Po wejściu do pojazdu próbowałem/-am skasować bilet, jednak kasownik [nr NUMER] nie działał, a biletomat nie przyjmował płatności, co potwierdza załączone nagranie z godz. [GODZINA]. Bilet zakupiłem/-am w aplikacji o godz. [GODZINA].
[Wariant 3 — błąd kontroli:] Wezwanie zawiera błędne dane: [OPIS BŁĘDU].
W związku z powyższym wnoszę o [umorzenie / anulowanie] opłaty dodatkowej i o pisemną odpowiedź na adres [ADRES / E-MAIL].
Z poważaniem