RACHUNEK NR [NUMER]/[ROK]
Wystawiający (Zleceniobiorca): [IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL]
Płatnik (Zleceniodawca): [NAZWA FIRMY], [ADRES], NIP [NIP]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Za wykonanie usług na podstawie umowy zlecenia z dnia [DATA] w okresie od [DATA] do [DATA]: [OPIS USŁUG].
Liczba godzin wykonywania zlecenia: [LICZBA] (zgodnie z ewidencją za miesiąc [MIESIĄC ROK]). Stawka: [KWOTA] zł brutto za godzinę.
Kwota brutto: [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych [GROSZE]/100).
Proszę o przelew kwoty do wypłaty na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Wyliczenie płatnika (wypełnia Zleceniodawca): składki na ubezpieczenia społeczne [KWOTA] zł; składka zdrowotna [KWOTA] zł; koszty uzyskania przychodu [KWOTA] zł; zaliczka na podatek [KWOTA] zł; do wypłaty [KWOTA] zł.
Potwierdzam wykonanie zlecenia w podanym zakresie.