OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA LOKALU
[IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA], [ADRES], PESEL [PESEL]
[NAZWA URZĘDU GMINY / MIASTA], Referat Ewidencji Ludności
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Oświadczam, że jestem [właścicielem / współwłaścicielem / osobą posiadającą spółdzielcze prawo do] lokalu mieszkalnego położonego w [ADRES LOKALU], księga wieczysta nr [NUMER KW].
Potwierdzam, że od dnia [DATA] w lokalu tym przebywa [IMIĘ I NAZWISKO OSOBY MELDOWANEJ], PESEL [PESEL], i wyrażam zgodę na [jego / jej] zameldowanie na pobyt [stały / czasowy do dnia DATA].
Przyjmuję do wiadomości, że zameldowanie służy wyłącznie potwierdzeniu faktu pobytu i nie stanowi podstawy do nabycia jakichkolwiek praw do lokalu.
Z poważaniem