SKARGA
[IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA / OPIEKUNA], [ADRES], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON]
[ADRESAT: Dyrektor NAZWA PLACÓWKI / Rzecznik Praw Pacjenta / Dyrektor NAZWA Oddziału Wojewódzkiego NFZ / Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w MIEJSCOWOŚĆ], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Składam skargę na [lekarza IMIĘ I NAZWISKO / personel / sposób działania] [NAZWA PLACÓWKI, ADRES] w związku ze zdarzeniem z dnia [DATA].
Opis zdarzenia: [FAKTY, np. podczas wizyty w dniu DATA lekarz odmówił wyjaśnienia wyników badań i poinformowania o proponowanym leczeniu / na izbie przyjęć czekałem/-am 9 godzin bez oceny stanu zdrowia mimo silnego bólu / placówka odmówiła wydania kopii dokumentacji medycznej].
Uważam, że doszło do naruszenia [prawa do informacji o stanie zdrowia / prawa do dokumentacji medycznej / prawa do poszanowania intymności i godności / prawa do świadczeń zdrowotnych / zasad etyki lekarskiej].
Wnoszę o [wyjaśnienie sprawy / podjęcie działań wobec osób odpowiedzialnych / udostępnienie dokumentacji / przeprosiny] oraz o pisemne poinformowanie o wynikach postępowania.
Z poważaniem
Załączniki: [kopie dokumentów, korespondencja].