SKARGA NA PRACODAWCĘ
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], tel. [TELEFON], e-mail [E-MAIL]
Okręgowy Inspektorat Pracy w [MIEJSCOWOŚĆ], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Składam skargę na pracodawcę: [NAZWA PRACODAWCY], NIP [NIP], z siedzibą w [ADRES], u którego [jestem / byłem/-am] zatrudniony/-na od [DATA] [do DATA] na podstawie [umowy o pracę / umowy zlecenia], na stanowisku [STANOWISKO], w miejscu pracy [ADRES ZAKŁADU].
Zarzucam pracodawcy następujące naruszenia: 1) niewypłacenie wynagrodzenia za miesiące [MIESIĄCE] w łącznej kwocie [KWOTA] zł; 2) niewypłacanie dodatków za pracę w godzinach nadliczbowych — w okresie [OKRES] pracowałem/-am średnio [LICZBA] godzin tygodniowo ponad normę; 3) [INNE NARUSZENIA, np. brak szkolenia BHP, brak ewidencji czasu pracy, wykonywanie pracy na umowie zlecenia w warunkach stosunku pracy].
Na potwierdzenie przedstawiam [kopię umowy, wyciągi z konta, grafiki pracy, wiadomości od przełożonego]. Świadkami mogą być: [IMIONA I NAZWISKA, jeśli wyrażą zgodę].
Wnoszę o przeprowadzenie kontroli u pracodawcy i podjęcie przewidzianych prawem środków.
[Opcjonalnie:] Wnoszę o nieujawnianie pracodawcy, że kontrola została podjęta w wyniku mojej skargi, oraz o zachowanie w tajemnicy moich danych osobowych.
Z poważaniem