POKWITOWANIE SPŁATY POŻYCZKI
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, [IMIĘ I NAZWISKO POŻYCZKODAWCY], PESEL [PESEL], kwituję odbiór od [IMIĘ I NAZWISKO POŻYCZKOBIORCY], PESEL [PESEL], kwoty [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych) [gotówką / przelewem w dniu DATA] tytułem [spłaty raty nr NUMER / spłaty całości] pożyczki udzielonej na podstawie umowy z dnia [DATA] w kwocie [KWOTA] zł.
[Przy racie:] Po tej wpłacie do spłaty pozostaje kwota [KWOTA] zł.
[Przy spłacie całości:] Oświadczam, że pożyczka wraz z odsetkami została spłacona w całości, a moje roszczenia z tytułu umowy pożyczki z dnia [DATA] zostały zaspokojone. [Zwracam Pożyczkobiorcy weksel własny in blanco wystawiony w dniu DATA wraz z deklaracją wekslową.]
Pokwitowanie otrzymuje Pożyczkobiorca.