POKWITOWANIE ODBIORU RZECZY
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Przekazujący: [IMIĘ I NAZWISKO, ADRES, TELEFON]. Przyjmujący: [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA, ADRES, TELEFON].
Przyjmujący potwierdza odbiór następującej rzeczy: [OPIS, np. laptop MARKA MODEL, nr seryjny NUMER, z zasilaczem i torbą / rower MARKA MODEL, nr ramy NUMER].
Stan rzeczy przy przekazaniu: [OPIS, np. sprawna, rysy na obudowie, pęknięta szybka ekranu]. [Zdjęcia w załączeniu.]
Cel przekazania: [naprawa — OPIS USTERKI, szacowany koszt KWOTA zł / przechowanie do dnia DATA / sprzedaż komisowa za cenę nie niższą niż KWOTA zł / zwrot rzeczy pożyczonej w dniu DATA].
Przyjmujący zobowiązuje się zwrócić rzecz [po naprawie, do dnia DATA / na każde żądanie przekazującego / do dnia DATA] i odpowiada za jej utratę lub uszkodzenie w czasie, gdy jest w jego posiadaniu.
Pokwitowanie sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.