PEŁNOMOCNICTWO
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO], zamieszkały/-ła w [ADRES], PESEL [PESEL], legitymujący/-ca się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER],
udzielam pełnomocnictwa [IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA], zamieszkałemu/-łej w [ADRES], PESEL [PESEL], legitymującemu/-cej się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER],
do reprezentowania mnie przed [Starostą NAZWA / Prezydentem Miasta NAZWA] — Wydziałem Komunikacji w sprawie [rejestracji / czasowej rejestracji / przerejestrowania / wyrejestrowania / zmiany danych w dowodzie rejestracyjnym] pojazdu marki [MARKA], model [MODEL], VIN [NUMER VIN], nr rejestracyjny [NUMER REJESTRACYJNY, jeśli jest],
w tym do składania wniosków i oświadczeń, uiszczania opłat, odbioru dowodu rejestracyjnego, pozwolenia czasowego, tablic rejestracyjnych, nalepki kontrolnej i innych dokumentów.
[Jeśli dotyczy:] Pełnomocnik jest moim [małżonkiem / synem / córką / ojcem / matką / bratem / siostrą], w związku z czym pełnomocnictwo jest zwolnione z opłaty skarbowej.
Pełnomocnictwo jest ważne do czasu załatwienia sprawy.