WYPOWIEDZENIE UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], PESEL [PESEL], numer klienta [NUMER], numer umowy [NUMER]
[NAZWA OPERATORA], [ADRES DO KORESPONDENCJI]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Wypowiadam umowę o świadczenie usług [dostępu do internetu / telefonii komórkowej, numer NUMER / telewizji] nr [NUMER] zawartą w dniu [DATA], dotyczącą [adresu instalacji ADRES / numeru telefonu NUMER].
[Wariant 1 — umowa na czas nieokreślony:] Wypowiedzenie następuje z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego w umowie i regulaminie.
[Wariant 2 — zmiana warunków:] Wypowiedzenie składam w związku z zawiadomieniem z dnia [DATA] o zmianie warunków umowy (OPIS ZMIANY), których nie akceptuję. Zgodnie z przepisami rozwiązanie umowy z tej przyczyny nie wiąże się z obowiązkiem zwrotu ulgi ani zapłaty odszkodowania.
Sprzęt [modem / dekoder nr seryjny NUMER] zwrócę w sposób wskazany przez operatora w terminie przewidzianym w umowie. Proszę o informację o sposobie zwrotu.
Proszę o potwierdzenie przyjęcia wypowiedzenia, wskazanie daty rozwiązania umowy i wystawienie rozliczenia końcowego. Ewentualną nadpłatę proszę zwrócić na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Z poważaniem