OŚWIADCZENIE O UZNANIU DŁUGU
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA DŁUŻNIKA], zamieszkały/-ła w [ADRES] / z siedzibą w [ADRES], PESEL / NIP [NUMER],
oświadczam, że uznaję swój dług wobec [IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA WIERZYCIELA], [ADRES], PESEL / NIP [NUMER], w kwocie [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] złotych), wynikający z [umowy pożyczki z dnia DATA / faktury nr NUMER z dnia DATA / INNY TYTUŁ], na którą składa się należność główna [KWOTA] zł oraz odsetki naliczone do dnia [DATA] w kwocie [KWOTA] zł.
Zobowiązuję się spłacić dług [jednorazowo do dnia DATA / w LICZBA ratach po KWOTA zł płatnych do DZIEŃ dnia każdego miesiąca, począwszy od MIESIĄC ROK] na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Przyjmuję do wiadomości, że w razie opóźnienia w zapłacie którejkolwiek raty wierzyciel może żądać zapłaty całej pozostałej kwoty wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
Oświadczenie sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla dłużnika i wierzyciela.